История болезни больной бронхитом

истории / Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

Софоновой Татьяны Васильевны – 51 г.

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Владивосток 2003 год.

Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

Кем направлен больной: поликлиникой №4

Дата поступления: 23.10.03.

Дата выписки: 7.11.03

Ф.И.О.: Сафонова Татьяна Васильевна

Год и месяц рождения: 01.01.52.

Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

Основная профессия: Столяр-шлифовщик

Стаж работы по основной профессии: 22 года.

Трудовой стаж: 24 года.

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi:сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДНI

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция — нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

по окологрудинной линии VI —

по срединно – ключичной линии VI —

по передней подмышечной линии VII VII

по средней подмышечной линии VIII IX

по задней подмышечной линии IX IX

по лопаточной линии X X

по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалинырозового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

Биохимический анализ крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Спирография + проба с Беротеком.

Клинический анализ крови.

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель — 0.98

Лейкоциты — 11.1*10 /л

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Удельный вес — 1012

эритроциты — 0-1 в поле зрения

Лейцоциты — 1-2 в поле зрения

Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

Под м/а Sol. Lidocaini 10% — 2,0 + 2% — 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

Анализ мокроты общий + на флору.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

Биохимический анализ крови.

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Пневмония. Кроме классической триады симптомов (кашель – мокрота – одышка), характерно повышение температуры тела, учащенное дыхание, нередко – боль в соответствующей половине грудной клетки, что отсутствует у данного больного. Наличие притупления перкуторного звука в зоне воспаления,очагов влажных мелкопузырчатых звонких хрипов в задне – нижних отделах легких и в подмышечных ямках или крепитации позволяет в большинстве случаев проставить диагноз острая пневмония. У данного больного эти изменения отсутствуют.

Бронхиальная астма. В пользу бронхиальной астмы у данного больного говорит наличие свистящих хрипов и одышки, возникающей при физической нагрузке. Одышка инспираторного характера, что не характерно для бронхиальной астмы. Также следует учитывать, что у больного отсутствуют характерные признаки бронхиальной астмы, как наличие дистанционных хрипов, приступов удушья, возникающих в покое, аллергических заболеваний типа вазомоторного ринита или крапивницы, большого количества эозинофилов в крови.

Туберкулез легких. Характерные симптомы для туберкулеза легких, такие как, снижение аппетита, исхудание, повышенную потливость, кровохаркание, у данног больного отсутствуют. Также на отсутствие обострения туберкулезного процесса показывают отсутствие инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.

Рак легкого: О развитии рака легких свидетельствуют: постоянный, мучительный и надсадный кашель, быстро нарастающая одышка, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте, постоянная боль в грудной клетке, сильно выраженное общее недомогание. Рентгенологически находят затемнение, обычно сливающиеся с корнем.

Пнвмоконикозы: Диагностика основывается на данных анамнеза о рабочем стаже на соответсвующих производствах, клинических признаках сухой кашель, боль в груди, двусторонний диффузный фиброз, выраженную одышку. Клинической особенностью пневмоконикозов бывает бронхоэктатическая болезнь. Рентгенологически в начальной фазе усиление легочного рисунка. В дальнейшем – мраморность легкого или крупные очаги затемнения.

Фиброзирующие процессы: При хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита одышка и кашель принимают постоянный характер, а в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелюдочковой) недостаточности. Рентгенологически выевляется пневмосклероз, диссеменированные очаговые изменения в легких, по типу «сотового легкого».

Аналогичные жалобы на неуклонно прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение темпиратуры и при идопатическом фиброзирующем альвеолите. В легких интерстициональные склеротические изменения. Отличительными особенностямифиброзирующх альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и мноорганность поражения.

Использованные источники: studfiles.net

История болезни: Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра клинической фармакологии

ПреподавательЖуравлева О. С.

Крюковой Натальи Аркадьевны

Основной -ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Сопутствующие заболевания — ИБС, стенокардия, ГБ II

Куратор — студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчествоКрюкова Наталья Аркадьевна

Рост165 см, вес70 кг

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ №50

Лекарственный анамнез — непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больнойсредней тяжести, температура тела 36,1°С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлыне пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки — форма грудной клеткиправильная, симметричная, тип грудной клеткибочкообразный

Дыхание — тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия — при перкуссиинад симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия —границы легких не изменены

Аускультация — при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца — при осмотре области сердцапатологических изменений не выявлено

Пальпация — верхушечный толчоклокализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссияграницы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация — сердечныесокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной — ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие — ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Диагнозхронический обструктивный бронхитможно поставить на основании

1) жалоб-кашель с мокротой, одышка при ходьбе

2) анамнеза-страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3)объективных данных — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

— общего анализа крови — лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

— анализа мокроты — умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

— Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

— Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин — 1,0 х 4 раза в день

Беродуал — 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон — 60 мг

Лазолван — 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин — 5 дней

Беродуал — 10 дней

Преднизолон — 3 дня

Лазолван -10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

— Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

— Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

— Кордафлекс — 10 мг х 2 раза в день

— Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Лечение эффективно при условии адекватного применения препаратов

Использованные источники: www.ronl.ru

История болезни
Острый простой бронхит

Паспортные данные пациента

3. Возраст – 1 год 1 месяц

4. Дата и место рождения – 6 января 2005года

5. Дата поступления в дневной стационар – 29.11.05 г. 13 20

6. Домашний адрес:

Жалобы при поступлении

На сухой кашель, беспокойство, беспрерывный плач.

Мама — 22 года. Мама девочки здорова. Ребенок от первой беременности. Роды первые, срочные, в 39 недель. Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 2980 г. Рост – 50 см. К груди приложена на первые сутки. Выписана на 4 сутки. Вскармливание грудное, до 1 года.

Перенесенные заболевания: до года – ОРВИ, после года – ОРЗ. Сделаны прививки: БЦЖ – в 3 мес. Реакция Манту отр. Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Гемотрансфузии не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен.

В семье — 3 человека: мама, папа и ребенок. Мама –, работает продавцом в продуктовом магазане. Папа –, работает оператором на заводе.

Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет.

Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра 30, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

Состояние ребенка средней тяжести, сознание ясное; аппетит нарушен. Температура 36,6, ЧД — 34 в мин. ЧСС – 130 в мин. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожа обычной окраски, смуглая, желтухи, цианоза нет, чистая, сыпи нет. Слизистые оболочки чистые, конъюнктивы без особенностей, язык чистый. Зев гиперемирован, тургор сохранен, эластичность сохранена, л/у не увеличены, отеков нет.

Данные осмотра на момент курации

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр недовольное. Телосложение правильное, питание повышенное. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела – 9800 г, длина тела — 73 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой. Стигмы дизэмбриогенеза не выявлены.

Кожные покровыбледные, влажность несколько повышена (сильно потеет во время сна), кожа эластичная, теплая; отмечается умеренный цианоз губ. Рубцов, сыпи, кровоизлияний, участков пигментации и депигментации не наблюдается.

Осмотр глаз:отделяемого из глаз нет, конъюнктива обычной окраски, инъекции сосудов склер нет, движения глазных яблок безболезненные, светобоязни, отечности век, слезотечения нет.

Осмотр ушей: ушные раковины обычной формы, розовые, отделяемого нет, кожа наружного слухового прохода не гиперемирована.

Волосы, пальцы, ногти: волосы блестящие, здоровые, пальцы и ногти обычной формы.

Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет, тургор тканей нормальный.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 4-5 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные, затылочные, шейные лимфоузлы, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, кубитальные и паховые не пальпируются.

Оценка физического развития

Мышцы: развиты симметрично, тонус нормальный, безболезненные при пальпации и при движении, сила мышц не снижена (5 баллов).

Костная система: развита пропорционально, без признаков деформации, большой родничок размером 0,5*0,5, форма грудной клетки бочкообразная, симметричная, искривлений позвоночника визуально не наблюдается, эпигастральный угол прямой. Гаррисоновой борозды и утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей не выявлено.

Окр.головы 47 см

физическое развитие соответствует возрасту

Оценка нервно-психического развития

Самостоятельно ходит, приседает, наклоняется. Умеет воспроизводить в игре команды взрослых (кормить куклу, собирать пирамидку). Начинает употреблять «облегченные» слова. Самостоятельно ест густую пищу ложкой. Значительно увеличился запас понимаемых слов.

Дыхание жесткое. Тип дыхания смешанный. ЧДД составляет 40 в 1 минуту, дыхание ритмичное, глубокое, выдох удлинен. Выявляется слизистое отделяемое. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям. Обе половины грудной клетки принимают участие в акте дыхания, межреберные промежутки несколько расширены, отмечается напряжение зубчатых мышц равномерно с обеих сторон. Одышка смешанная. Кашель влажный, малопродуктивный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание симметричное, слегка ослаблено. Перкуторный звук над легкими коробочный. При топографической перкуссии нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — верхний край 5 ребра, по средней подмышечной линии — 7 ребро, по лопаточной линии — верхний край 9 ребра. Симптом Кораньи — отрицательный.

При аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие свистящие хрипы.

При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализован. При перкуссии: верхняя граница относительной тупости сердца — во втором межреберье, правая — на 0,5 см вправо от правого края грудины, левая — на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритм не нарушен. Пульсация сосудов шеи ритмичная, учащенная, удовлетворительного напряжения. Пульс на лучевой артерии: частота 130 1 минуту, Ps (130) ЧД (34), ритмичный, частый, средний, удовлетворительного напряжения и наполнения, синхронный на обеих руках.

Система пищеварения и органов брюшной полости

Губы красного цвета, сухие, слегка обветренные. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык: кончик розовый, налетов нет. Трещин, язв, отпечатков зубов нет, сосочки слегка сглажены. Зубы соответствуют возрасту. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки также гиперемирована, отечная, небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Слюнные железы не увеличены, при пальпации, жевании, открывании рта безболезненные.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, видимая пульсация, расширение вен передней брюшной стенки отсутствуют, рубцов нет, перистальтика удовлетворительная (аускульт.). Перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 8 см, 7 см, 5,5 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи — отрицательные.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Рост ребенка соответствует. Тремор не наблюдается. Тетании нет. Синдромы поражения гипофиза не наблюдаются. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная.

Предварительный диагноз и его обоснование

¨ данные анамнеза: Заболела остро 29 ноября. Заболевание началось с кашля. Вызвали участкового педиатра, была направлена в ГДКБ №, состояние ухудшилось.

¨ на основании данных осмотра больной при поступлении: ЧДД=34 в минуту, кожные покровы гиперемированные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы сухие, рассеянные, свистящие по всем полям.

Предварительный диагноз: Основное заболевание: Острый бронхит

План обследования больного:

¨ Бак. исследование кала

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

Использованные источники: studentmedic.ru

Реферат: История болезни — Иммунология (рецидивирующий обструктивный бронхит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Кафедра иммунологии, аллергологии и микробиологии.

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Студент 4-го курса 5-й группы

I. Паспортная часть.

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Дата поступления: 3.02.97г.

Детское учереждение: Детский сад N107.

Сведения о родителях:

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.
1. Предрасполагающие к болезни факторы. а. Антенатальный период.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было. б. Интранатальный период.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного
3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий. в. Период новорожденности.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура
2. Генеалогическое древо.

III-1 Гипертоническая болезнь.

III-2 Инфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.
3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году — дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году — инфекционный мононуклеоз.

В 1996 году — аскаридоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).
4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ — 18.08.93 года — рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина — соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 года гиперемия 3 мм.
5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев — грудное вскармливание, затем — искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди — постгипоксическая энцефалопатия.
6. Аномалии конституции.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.
7. Лекарственный Анамнез.

6 мес. — побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. — побочная реакция на димедрол (возбуждение).
8. Социально — бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната — 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.
1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.
2. Общее состояние.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное.
Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное.
Конституция — нормостеническая.

Температура тела — нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких — одинаковый.
При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.
4. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб» отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.
Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс
100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.
5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота — окpуглая.
Пеpистальтика не наpушена. Асцита — нет. Пpи повеpхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов — нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации — безболезненна, нормальных размеров.
6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом
Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.
Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

СОЭ — 7 мм/ч
Вывод: анализ крови соответствует норме.
2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Лейкоциты — 1-2 в п/зр.

Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.
Вывод: анализ мочи соответствует норме.
3. ЭКГ (от 04.03.97)

Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.
4. Кардиоинтервалография.

Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.
5. Кожно — скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Шерсть морской свинки +/-

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Домашняя пыль 157 —

Домашняя пыль 134 —

Домашняя пыль 124 —

Библиотечная пыль 282 —

Перовые подушки 243 —

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.
Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни — информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции
(атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте; на основании анамнеза заболевания — данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии — хронического тонзиллита и аденоидита; на основании status praesents — данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени; на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП поставлен предварительный диагноз:

Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз.

Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой.

Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите — жесткое дыхание, а при бронхиальной астме — дыхание ослаблено.
При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез.

Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия — охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.

При остром бронхите различают две фазы развития — нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро- гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

1. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)

3. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения).

4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).

6. Са пантотенат.
X. Дневники.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

Использованные источники: refeteka.ru

истории / Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

Софоновой Татьяны Васильевны – 51 г.

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Владивосток 2003 год.

Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

Кем направлен больной: поликлиникой №4

Дата поступления: 23.10.03.

Дата выписки: 7.11.03

Ф.И.О.: Сафонова Татьяна Васильевна

Год и месяц рождения: 01.01.52.

Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

Основная профессия: Столяр-шлифовщик

Стаж работы по основной профессии: 22 года.

Трудовой стаж: 24 года.

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi:сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДНI

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция — нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

по окологрудинной линии VI —

по срединно – ключичной линии VI —

по передней подмышечной линии VII VII

по средней подмышечной линии VIII IX

по задней подмышечной линии IX IX

по лопаточной линии X X

по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалинырозового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

Биохимический анализ крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Спирография + проба с Беротеком.

Клинический анализ крови.

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель — 0.98

Лейкоциты — 11.1*10 /л

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Удельный вес — 1012

эритроциты — 0-1 в поле зрения

Лейцоциты — 1-2 в поле зрения

Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

Под м/а Sol. Lidocaini 10% — 2,0 + 2% — 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

Анализ мокроты общий + на флору.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

Биохимический анализ крови.

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Пневмония. Кроме классической триады симптомов (кашель – мокрота – одышка), характерно повышение температуры тела, учащенное дыхание, нередко – боль в соответствующей половине грудной клетки, что отсутствует у данного больного. Наличие притупления перкуторного звука в зоне воспаления,очагов влажных мелкопузырчатых звонких хрипов в задне – нижних отделах легких и в подмышечных ямках или крепитации позволяет в большинстве случаев проставить диагноз острая пневмония. У данного больного эти изменения отсутствуют.

Бронхиальная астма. В пользу бронхиальной астмы у данного больного говорит наличие свистящих хрипов и одышки, возникающей при физической нагрузке. Одышка инспираторного характера, что не характерно для бронхиальной астмы. Также следует учитывать, что у больного отсутствуют характерные признаки бронхиальной астмы, как наличие дистанционных хрипов, приступов удушья, возникающих в покое, аллергических заболеваний типа вазомоторного ринита или крапивницы, большого количества эозинофилов в крови.

Туберкулез легких. Характерные симптомы для туберкулеза легких, такие как, снижение аппетита, исхудание, повышенную потливость, кровохаркание, у данног больного отсутствуют. Также на отсутствие обострения туберкулезного процесса показывают отсутствие инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.

Рак легкого: О развитии рака легких свидетельствуют: постоянный, мучительный и надсадный кашель, быстро нарастающая одышка, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте, постоянная боль в грудной клетке, сильно выраженное общее недомогание. Рентгенологически находят затемнение, обычно сливающиеся с корнем.

Пнвмоконикозы: Диагностика основывается на данных анамнеза о рабочем стаже на соответсвующих производствах, клинических признаках сухой кашель, боль в груди, двусторонний диффузный фиброз, выраженную одышку. Клинической особенностью пневмоконикозов бывает бронхоэктатическая болезнь. Рентгенологически в начальной фазе усиление легочного рисунка. В дальнейшем – мраморность легкого или крупные очаги затемнения.

Фиброзирующие процессы: При хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита одышка и кашель принимают постоянный характер, а в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелюдочковой) недостаточности. Рентгенологически выевляется пневмосклероз, диссеменированные очаговые изменения в легких, по типу «сотового легкого».

Аналогичные жалобы на неуклонно прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение темпиратуры и при идопатическом фиброзирующем альвеолите. В легких интерстициональные склеротические изменения. Отличительными особенностямифиброзирующх альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и мноорганность поражения.

Использованные источники: studfiles.net

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ