История болезни пациента при бронхите

Диагноз клинический: острый бронхит простой

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.

Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор – студентка 3 курса,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 год

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом

Дата поступления в стационар 23.03.07

Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;

Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.

Собрать не удалось.

Расспрос по общему самочувствию

Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.

Расспрос по системам

Система органов дыхания

Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.

Центральная нервная система

На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.

На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.

Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.

На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.

На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.

средняя подмышечная линия

IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.

Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Артериальное давление 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота

При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови клинический

Анализ крови на RW

Анализ крови на ВИЧ

Определение группы крови

Анализ мочи клинический

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на RW:

Анализ крови на ВИЧ:

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Анализ кала на яйца глист: негативный

Использованные источники: xreferat.com

истории / Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср

Министерство здравоохранения РФ

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

Софоновой Татьяны Васильевны – 51 г.

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Владивосток 2003 год.

Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

Кем направлен больной: поликлиникой №4

Дата поступления: 23.10.03.

Дата выписки: 7.11.03

Ф.И.О.: Сафонова Татьяна Васильевна

Год и месяц рождения: 01.01.52.

Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

Основная профессия: Столяр-шлифовщик

Стаж работы по основной профессии: 22 года.

Трудовой стаж: 24 года.

Диагноз направившего учреждения:

Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi:сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДНI

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция — нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

по окологрудинной линии VI —

по срединно – ключичной линии VI —

по передней подмышечной линии VII VII

по средней подмышечной линии VIII IX

по задней подмышечной линии IX IX

по лопаточной линии X X

по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалинырозового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову — 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

Биохимический анализ крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Спирография + проба с Беротеком.

Клинический анализ крови.

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель — 0.98

Лейкоциты — 11.1*10 /л

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

Общий анализ мочи.

Количество — 100 мл

Удельный вес — 1012

эритроциты — 0-1 в поле зрения

Лейцоциты — 1-2 в поле зрения

Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

Под м/а Sol. Lidocaini 10% — 2,0 + 2% — 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

Анализ мокроты общий + на флору.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

Биохимический анализ крови.

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

Пневмония. Кроме классической триады симптомов (кашель – мокрота – одышка), характерно повышение температуры тела, учащенное дыхание, нередко – боль в соответствующей половине грудной клетки, что отсутствует у данного больного. Наличие притупления перкуторного звука в зоне воспаления,очагов влажных мелкопузырчатых звонких хрипов в задне – нижних отделах легких и в подмышечных ямках или крепитации позволяет в большинстве случаев проставить диагноз острая пневмония. У данного больного эти изменения отсутствуют.

Бронхиальная астма. В пользу бронхиальной астмы у данного больного говорит наличие свистящих хрипов и одышки, возникающей при физической нагрузке. Одышка инспираторного характера, что не характерно для бронхиальной астмы. Также следует учитывать, что у больного отсутствуют характерные признаки бронхиальной астмы, как наличие дистанционных хрипов, приступов удушья, возникающих в покое, аллергических заболеваний типа вазомоторного ринита или крапивницы, большого количества эозинофилов в крови.

Туберкулез легких. Характерные симптомы для туберкулеза легких, такие как, снижение аппетита, исхудание, повышенную потливость, кровохаркание, у данног больного отсутствуют. Также на отсутствие обострения туберкулезного процесса показывают отсутствие инфильтративных изменений при рентгенологическом исследовании легких.

Рак легкого: О развитии рака легких свидетельствуют: постоянный, мучительный и надсадный кашель, быстро нарастающая одышка, кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте, постоянная боль в грудной клетке, сильно выраженное общее недомогание. Рентгенологически находят затемнение, обычно сливающиеся с корнем.

Пнвмоконикозы: Диагностика основывается на данных анамнеза о рабочем стаже на соответсвующих производствах, клинических признаках сухой кашель, боль в груди, двусторонний диффузный фиброз, выраженную одышку. Клинической особенностью пневмоконикозов бывает бронхоэктатическая болезнь. Рентгенологически в начальной фазе усиление легочного рисунка. В дальнейшем – мраморность легкого или крупные очаги затемнения.

Фиброзирующие процессы: При хроническом течении экзогенного аллергического альвеолита одышка и кашель принимают постоянный характер, а в клинической картине преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелюдочковой) недостаточности. Рентгенологически выевляется пневмосклероз, диссеменированные очаговые изменения в легких, по типу «сотового легкого».

Аналогичные жалобы на неуклонно прогрессирующую одышку, кашель с мокротой, повышение темпиратуры и при идопатическом фиброзирующем альвеолите. В легких интерстициональные склеротические изменения. Отличительными особенностямифиброзирующх альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и мноорганность поражения.

Использованные источники: studfiles.net

История болезни: Хронический обструктивный бронхит

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра клинической фармакологии

ПреподавательЖуравлева О. С.

Крюковой Натальи Аркадьевны

Основной -ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Сопутствующие заболевания — ИБС, стенокардия, ГБ II

Куратор — студентка 4 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчествоКрюкова Наталья Аркадьевна

Рост165 см, вес70 кг

История настоящего заболевания

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ №50

Лекарственный анамнез — непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

Общее состояние больнойсредней тяжести, температура тела 36,1°С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчаткаразвита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлыне пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки — форма грудной клеткиправильная, симметричная, тип грудной клеткибочкообразный

Дыхание — тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено

Сравнительная перкуссия — при перкуссиинад симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия —границы легких не изменены

Аускультация — при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца — при осмотре области сердцапатологических изменений не выявлено

Пальпация — верхушечный толчоклокализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссияграницы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация — сердечныесокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Основной — ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие — ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения — эмфиземалегких, ДН I

Диагнозхронический обструктивный бронхитможно поставить на основании

1) жалоб-кашель с мокротой, одышка при ходьбе

2) анамнеза-страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3)объективных данных — жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

— общего анализа крови — лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

— анализа мокроты — умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

— Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

— Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

4) Выбор пути введения

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин — 1,0 х 4 раза в день

Беродуал — 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон — 60 мг

Лазолван — 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин — 5 дней

Беродуал — 10 дней

Преднизолон — 3 дня

Лазолван -10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

— Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

— Отсутствие нежелательных эффектов

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

— Кордафлекс — 10 мг х 2 раза в день

— Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного

Лечение эффективно при условии адекватного применения препаратов

Использованные источники: www.ronl.ru

Учебная история болезни (Хронический обструктивный бронхит)

Страницы работы

Содержание работы

Министерство здравоохранения РБ

Гомельский Государственный Медицинский институт

Кафедра Внутренних болезней

Курс пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрой доцент

Куратор 3 курс 19гр.

Время курации 1.05.2002г.

Учебная история болезни

I. Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть

ж) домашний адрес

з) дата поступления

и) кем направлен

2. Жалобы больного

Больной жалуется на кашель, который обычно возникает по утрам с выделением небольшого количества мокроты. Кашель умеренной интенсивности. Характер мокроты слизистый, при отстаивании серо-белого цвета, вязкая, без запаха. Имеются жалобы на одышку экспираторного характера и не связанную с физической нагрузкой. Также больной жалуется на отеки ног.

3. История настоящего заболевания

Больной отмечает у себя начало заболевания с 1997г., когда и появились у него выше изложенные жалобы. Возникновение заболевания больной связывает с переохлаждением. Начало заболевания постепенное. Впервые обратился за медицинской помощью 23.04.2002г. На диспансерном учете не состоит. Лечился амбулаторно. Причина госпитализации — малая эффективность амбулаторного лечения.

4. История жизни больного

Родился в 13.02.1930г. в городе Гомеле в семье рабочих. Рос и развивался соответственно возрасту. Получил среднее специальное образование. По профессии слесарь. Материально бытовые — условия в детстве удовлетворительные. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставал. Работал слесарем. В настоящее время пенсионер. Проживает в квартире, жилищные условия удовлетворительные. Питание нерегулярное, неполноценное. Женат, имеет сына. Личную гигиену соблюдает. Родители и ближайшие родственники наследственными болезнями не болели. Больной отмечает у себя перенесенные заболевания. Заболевания туберкулез, венерические, болезнь Боткина отрицает. Больной курит но алкоголь не употребляет. Имеется аллергия на пиницилин (теряет сознание).

II. Объективное исследование

1. Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес 70 кг, осанка правильная. Походка замедленная. Кожные покровы бледные с розовым оттенком, сухие, тургор снижен, сыпи нет. Волосы с сединой. Ногти овальной формы с гладкой поверхностью. Подкожно жировая клетчатка на уровне пупка 2 см, на уровне угла лопатки 1,5 см, на задней поверхности плеча 1,5 см. Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус сохранен, сила достаточная. Костный скелет развит пропорционально. Форма головы овальная, нос седловидный. Изменений конфигураций и размеров суставов не наблюдается. Кожа вокруг суставов не гиперемированна.

2. Система органов дыхания

2.1 Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостенического типа, симметричная. Надключичные и подключичные впадины выражены незначительно. Положение ключиц и лопаток симметричное. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 18 в минуту, дыхание глубокое. Ритм дыхания правильный.

2.2 Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Грудная клетка эластичная.

2.3 Перкусси легких

При сравнительной перкуссии выявлен ясный легочной звук, симметричной локализации. При топографической перкуссии выявлено: высота стояния верхушек легких над ключицами слева 2,5 см, справа 2,5 см. Ширина полей Кренига слева 6 см, справа 5 см.

Использованные источники: vunivere.ru

Диагноз клинический: острый бронхит простой

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.

Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор – студентка 3 курса,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 год

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом

Дата поступления в стационар 23.03.07

Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;

Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.

Собрать не удалось.

Расспрос по общему самочувствию

Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.

Расспрос по системам

Система органов дыхания

Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.

Центральная нервная система

На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.

На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.

Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.

На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.

На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.

средняя подмышечная линия

IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.

Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Артериальное давление 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота

При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови клинический

Анализ крови на RW

Анализ крови на ВИЧ

Определение группы крови

Анализ мочи клинический

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на RW:

Анализ крови на ВИЧ:

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Анализ кала на яйца глист: негативный

Использованные источники: xreferat.com

ПОХОЖИЕ СТАТЬИ